Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________

nato a _____________________________________________________ (_______)

il ____________________

DICHIARA

di

ESSERE

• celibe/nubile
  
• coniugato con ___________________________________
  
• vedova/o di _____________________________________
  
• divorziato/a

          _____________________                            __________________________
                               (data)                                                                    (firma)